CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc
lập-Tự do-Hạnh phúc
____________________
Hà Nội, ngày .... tháng ....năm 2012
GIẤY NHẬN TIỀN BỒI THƯỜNG THIỆT HẠI
|
Kính gửi:
|
- ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ............................
|
Tôi tên là: ......................, sinh năm .....,
trú tại........................................
CMND số: ..................................do
CA Hà Nội cấp ngày....
Tôi là người bị hại
trong vụ án trộm cắp xe máy do ... thực hiện. Vụ án đã được công an ... khởi tố
và nay vụ việc đang trong giai đoạn chuẩn bị xét xử sơ thẩm.
Tôi có yêu cầu các
đối tượng trên phải bồi thường số tiền là .... đồng. Tôi đã nhận đủ số tiền là ....
đồng (......... đồng chẵn) do gia đình ông ..... bồi thường.
Tôi không có bất cứ
khiếu nại, hay yêu cầu nào khác về vấn đề dân sự trong quá trình giải quyết vụ
án trên./.
|
Xác nhận của UBND xã.......................
|
Người làm đơn
…………………..
|
